Градусник общества: как цивилизованный мир пытался забыть об эпидемиях

Историк медицины Фрэнк Сноуден о том, почему современный мир не может избавиться от смертельных болезней. Мнение ученого опубликовано на сайте издания «Идеономика»:
В длительном противостоянии человека и микроорганизмов период с середины и почти до конца XX века стал особой эпохой. В те исполненные эйфорией десятилетия царила единодушная убежденность, что решающая битва уже началась и вот-вот можно будет объявить об окончательной победе над болезнями. Историк медицины Фрэнк Сноуден в книге "Эпидемии и общество" рассказывает, почему этим планам не суждено было сбыться.
Эпоха высокомерия
В первые послевоенные годы появились те, кто рассчитывал на победу в первую очередь над одним заболеванием. Эта головокружительная цель сперва возникла в области маляриологии. Ученые из Фонда Рокфеллера — Фред Сопер и Пол Рассел — считали, что нашли оружие невиданной мощи в виде инсектицида ДДТ, который позволит навсегда избавить человечество от древней напасти. ВОЗ, разделявшая энтузиазм, учредила международную программу по ликвидации малярии, выбрав в качестве основного оружия ДДТ. Руководитель программы Эмилио Пампана разработал идеальную стратегию ликвидации, состоящую из четырех этапов: подготовка, атака, закрепление результата и его поддержание. Единомышленники Рассела решили, что можно не ограничиваться победой над комарами, а ликвидировать заодно и другие тропические трансмиссивные заболевания, создав "рай земной без инфекций", где медицина обеспечит людям не только здоровье, но и счастье.
[…] В 1963 г. выдающийся эпидемиолог Университета Джонса Хопкинса и консультант ВОЗ Эйдан Кокберн отразил это новое кредо в работе с красноречивым названием "Эволюция и искоренение инфекционных заболеваний". Кокберн отмечал, что "понятие "искоренение" появилось в здравоохранении в последние двадцать лет и уже замещает задачу "контроля" заболеваний". И хотя в начале 1960-х гг., когда он эту книгу писал, ни одно заболевание еще не было искоренено, Кокберн верил, что это можно "осуществить на практике", и не только в отношении отдельных болезней, а инфекционных заболеваний вообще. По мнению Кокберна, "есть все основания надеяться, что в течение относительно ближайшего времени, например за сто лет, все основные инфекции исчезнут". К этому моменту, писал он, "воспоминания о них сохранятся лишь в учебниках и музеях".
Планы Кокберна по полному искоренению инфекций к 2060 г. некоторым представлялись чересчур отдаленными. Всего через десять лет, в 1973 г., австралийский вирусолог и лауреат Нобелевской премии Фрэнк Макфарлейн Бёрнет вместе с коллегой Дэвидом Уайтом договорились до того, что объявили великую победу практически состоявшейся, "по крайней мере в благополучных западных странах". "Величайшая из опасностей, грозивших человечеству, исчезла, — сообщил Бёрнет, — сегодня серьезных инфекционных заболеваний почти не осталось".
Что же породило эту самонадеянную уверенность в том, что силами науки, техники и цивилизации инфекционные болезни удастся победить? Одна из предпосылок была историческая. В западных индустриальных странах во второй половине XIX в. заболеваемость и смертность от инфекционных заболеваний стала резко падать, во многом в результате "социального подъема" — быстрого повышения заработной платы, улучшения жилищных условий, питания и образования. Одновременно развитые страны возвели прочные защитные укрепления в сферах санитарии и здравоохранения. Среди предпринятых мер были организация канализации и водостоков, фильтрация и хлорирование воды для защиты от холеры и брюшного тифа; санитарные кордоны, карантины и изоляция, направленные против бубонной чумы; вакцинация против оспы и хинин — первое "чудодейственное средство" от малярии. Происходили улучшения и в сфере обработки продуктов питания: пастеризация, консервирование и дезинфекция мест хранения морепродуктов позволили добиться значительных успехов в борьбе с туберкулезом крупного рогатого скота, ботулизмом и различными болезнями пищевого происхождения.
Вскоре наука пополнила этот арсенал новым мощным оружием. Луи Пастер и Роберт Кох создали биомедицинскую модель заболеваний, которая беспрецедентно расширила научные представления и привела к каскаду научных открытий, а также к появлению таких новых направлений, как микробиология, иммунология, паразитология и тропическая медицина. Тем временем началась эра антибиотиков, появились пенициллин и стрептомицин, которые позволили лечить сифилис, стафилококковые инфекции и туберкулез. Развитие вакцинации значительно снизило заболеваемость оспой, коклюшем, дифтерией, столбняком, краснухой, корью, эпидемическим паротитом и полиомиелитом. А ДДТ, казалось, обещал уничтожить малярию и другие заболевания, распространяемые насекомыми. Наблюдая столь интенсивный прогресс, многие резонно полагали, что вскоре человечество начнет устранять инфекционные болезни одну за другой, пока все они не исчезнут.
Сторонники доктрины о победе над инфекциями считали, что мир микробов по большей части статичен, а если и эволюционирует, то очень медленно. Почти никому не приходило на ум, что победе может помешать появление новых заболеваний, к которым человечество не подготовлено и против которых у него нет иммунитета. Сторонники искоренения пали жертвами исторической амнезии, напрочь забыв тот факт, что за последние пять столетий западные страны неоднократно сталкивались с катастрофическими возвращениями уже знакомых заболеваний […].
Бёрнет был отнюдь не одинок в своем заблуждении. Будучи одним из основоположников эволюционной медицины, он признавал теоретическую возможность появления в результате мутации новых болезней. Однако считал, что на практике подобные явления настолько редки, что ими можно пренебречь. Он писал: "Совершенно неожиданное возникновение нового и опасного инфекционного заболевания возможно, но за последние 50 лет ничего подобного мы не наблюдали".
[…] Помимо уверенности в постоянстве микробиального мира, немалый вклад в самоуверенность сторонников искоренения внесла еще и совершенно безосновательная эволюционная теория о том, что природа по сути своей милосердна, потому что со временем под гнетом естественного отбора все инфекционные болезни становятся менее опасными. Согласно этому принципу выходило, что чрезмерно смертоносные заболевания сами прерывают собственную передачу, уничтожая хозяев слишком быстро. Сторонники победы над болезнями утверждали, что с течением времени происходит переход к комменсализму и равновесию, то есть к сосуществованию, при котором один организм использует другой, не причиняя тому вреда. Новые эпидемические заболевания становятся вирулентными почти случайно, из-за временной дезадаптированности, и в процессе эволюции они ослабевают, в итоге превращаясь в излечимые детские болезни.
[…] Наиболее разработанной и часто цитируемой теорией той эпохи была концепция эпидемиологического перехода, или перехода к здоровью, профессора эпидемиологии Университета Джонса Хопкинса Абделя Омрана. В серии знаменитых работ 1971–1983 гг. Омран с коллегами проанализировали то, как человеческие общества переживали встречи с болезнями в период Нового времени. У себя в журнале Health Transition Review исследователи утверждали, что за этот период человечество прошло через три эпохи здоровья и болезней. Хотя первую из них, "эпоху эпидемий и голода", Омран датирует очень приблизительно, ясно, что на Западе она продолжалась до XVIII в. и ознаменовалась мальтузианскими испытаниями для роста населения — эпидемиями, голодом и войнами.
Затем последовала "эпоха отступления пандемий", которая началась в середине XVIII в. и в развитых западных странах продлилась до начала XX столетия, а в незападных несколько дольше. Во время этого периода смертность от инфекционных заболеваний постепенно снижалась. Самую большую проблему в то время, по-видимому, составлял туберкулез.
И наконец, сначала на Западе после Первой мировой войны и во всем остальном мире после Второй мировой наступила "эпоха дегенеративных болезней и заболеваний, вызванных деятельностью человека". Если в ранние эпохи здоровье и риск развития болезни зависели в первую очередь от социальных и экономических условий, то теперь ведущую роль стали играть медицинские и научные технологии. Под их влиянием инфекционные болезни постепенно были замещены другими, например дегенеративными недугами: онкологией, диабетом и метаболическими расстройствами, а также болезнями, вызванными человеческой деятельностью (профессиональные и экологически обусловленные заболевания), сюда же относятся проблемы со здоровьем, возникающие в результате несчастных случаев.
Импульс чрезмерной самоуверенности сторонников теории перехода придавали воспоминания о достижениях науки и системы здравоохранения, но свой вклад вносила и забывчивость. Идея о том, что пора "поставить точку в истории инфекционных болезней", высказанная главным санитарным врачом США Уильямом Стюартом, была глубоко европоцентристской. Пока медицинские светила Европы и Северной Америки трубили о победе над инфекционными заболеваниями, они оставались основной причиной смертности во всем мире, особенно в бедных и наиболее уязвимых странах Африки, Азии и Латинской Америки. Яркое тому свидетельство — туберкулез. Пока на развитом Севере санатории закрывались за ненадобностью, Юг продолжал страдать от разрушительных последствий туберкулеза, хотя и на Севере он поражал маргинализованные слои общества, то есть бездомных, наркопотребителей, иммигрантов и представителей расовых меньшинств. Как утверждает Пол Фармер, автор книги "Инфекции и неравенство: современные бедствия", опубликованной в 2001 г., туберкулез никуда не делся: эта иллюзия возникла из-за того, что его жертвы либо живут где-то далеко, либо просто не на виду. И действительно, даже по самым осторожным оценкам ВОЗ, больных туберкулезом в 2014 г. было примерно столько же, сколько и в любой другой год в истории человечества. Также ВОЗ сообщила, что в 2016 г. туберкулезом заболели 10,4 млн человек и 1,7 млн умерли от этой болезни. В общемировом списке основных причин смертности туберкулез занимает девятое место, и первое — в списке инфекционных заболеваний, ставших причиной смерти, опережая ВИЧ/СПИД.
Сигнал тревоги
Уже к началу 1990-х гг. стало очевидно, что амбиции сторонников искоренения болезней были несостоятельны. Вместо обещанного светлого будущего, где все опасные инфекции уничтожены как класс при помощи науки и техники, индустриальный Запад увидел, что по-прежнему уязвим для эпидемий, и теперь даже больше, чем можно было вообразить. Ключевым событием, разумеется, стало появление ВИЧ/СПИДа, который впервые был признан новым заболеванием в 1981 г. К концу 1980-х гг. стало ясно, что ВИЧ/СПИД воплощает в себе все то, что сторонники искоренения считали невозможным: эта инфекция была новой, лекарства от нее не было; она поразила не только развивающиеся страны, но добралась и до развитых; она потянула за собой шлейф из нескольких редких оппортунистических инфекций; потенциально она могла стать худшим пандемическим заболеванием в истории человечества, если измерять ущерб не только количеством заболевших и умерших, но и тяжелыми социальными и экономическими последствиям, а также угрозой безопасности.
[…] Однако такие предостережения в 1980-е гг. касались только ВИЧ/СПИДа и не затрагивали саму тему искоренения болезней или объявленной новой эры в медицине и здравоохранении. Эту задачу пришлось взять на себя Медицинскому институту при Национальной академии наук, который в 1992 г. опубликовал знаковую статью "Новые инфекции: микробиологические угрозы здоровью в США". Сигнал тревоги был подхвачен сразу и повсеместно. В 1994 г. Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) выработали свой ответ на кризисную ситуацию и учредили журнал Emerging Infectious Diseases ("Возникающие инфекционные болезни"); в 1995 г. отозвался Национальный совет по науке и технике, а 36 ведущих международных медицинских журналов пошли на небывалый шаг, объявив январь 1996 г. месяцем новых болезней и подготовив тематические выпуски, всецело посвященные новым инфекциям.
О новых неожиданных опасностях заговорили не только ученые, законодательная власть и медицинское сообщество. Угроза широко освещалась и в прессе, особенно в свете трех событий 1990-х гг., послуживших мрачными уроками всему миру. Первое событие — крупная эпидемия азиатской холеры в Южной и Центральной Америке, начавшаяся в Перу и быстро распространившаяся по всему континенту. В 16 странах было зарегистрировано 400000 заболевших, 4000 погибли. Целое столетие на Американских континентах холеры не было, и визит незваной гостьи напомнил, сколь хрупки достижения здравоохранения. Поскольку холера распространяется через загрязненные фекалиями воду и еду, ее можно считать "градусником нищеты", безотказным индикатором социальной запущенности и бытовой неустроенности. Поэтому вспышка этой болезни в западных странах в конце XX в. и вызвала такое потрясение и внезапное осознание собственной уязвимости.
Вторым новостным событием в области эпидемических заболеваний стала вспышка чумы в индийских штатах Гуджарат и Махараштра в сентябре и октябре 1994 г. Число жертв было относительно небольшим, сообщалось о 700 случаях заболевших и 56 умерших, однако известие, что чума распространилась как в бубонной, так и в легочной формах, вызвало почти библейский исход сотен тысяч людей из промышленного города Сурат. Это обошлось Индии примерно в 1,8 млрд долл., потерянных в сферах торговли и туризма, а также спровоцировало панику по всему миру. The New York Times объясняла, что несоразмерный масштабам инцидента страх был вызван тем, что "чума" — слово с выраженным эмоциональным окрасом, поднимающее воспоминания о Черной смерти, которая убила четверть населения Европы и вызывала страшные бедствия на протяжении 500 лет.
Третьим важным эпидемиологическим потрясением 1990-х гг. была вспышка геморрагической лихорадки Эбола, которую еще называют болезнью, вызванной вирусом Эбола. Это случилось в 1995 г. в городе Киквит в Заире (сейчас Демократическая Республика Конго). Вспышка вызвала ужас не масштабами (с января по июль заразилось всего 318 человек), а тем, что обнаружила неготовность международного сообщества эффективно противостоять в потенциале глобальной чрезвычайной ситуации в области здравоохранения. […] В сочетании с заявлениями ученых, что мир крайне подвержен новым пандемиям подобных инфекционных заболеваний, события в Латинской Америке, Индии и Заире породили целый каскад громких заголовков, вроде "Убийцы на свободе", "Микробы объявили войну", "Вирус судного дня", "Ветра из зоны заражения", "Месть микробов". Вырисовывался апокалиптический образ цивилизации, громоздящейся на склоне извергающегося вулкана, образ Запада, осажденного ордами незримых микробов, и природы, мстящей человеку за самонадеянность.
Более опасная эра
В этой атмосфере всеобщей обеспокоенности лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине Джошуа Ледерберг предложил термин "новые и повторно возникающие инфекции", чтобы обозначить наступление этой новой эры. Он писал: "Возникающие инфекционные заболевания — болезни инфекционного происхождения, заболеваемость которыми у людей выросла за последние два десятилетия или угрожает вырасти в ближайшем будущем". Такие новые заболевания, как СПИД и лихорадка Эбола, ранее не были известны в качестве болезней человека. Вновь возвращающиеся инфекции, например холера и чума, были хорошо знакомы, но теперь заболеваемость ими резко возросла или же расширился их ареал.
Цель, которую Ледерберг преследовал, вводя новую категорию болезней, состояла в том, чтобы доходчиво объяснить: эпоха эйфории в отношении искоренения заболеваний кончилась. И вместо того чтобы обсуждать перспективы искоренения, Ледерберг заявил, что инфекционные болезни "остаются главной причиной смерти во всем мире и на нашем веку они побеждены не будут. Нет сомнений, что появятся новые заболевания, хотя точно предсказать, где именно и когда, невозможно". На самом деле между человечеством и микробами идет дарвиновская борьба за существование, и перевес на стороне микробов.
Одной из важнейших причин этой новой уязвимости была сама вера в то, что болезни можно и нужно искоренять. Всеобщая убежденность, что в истории инфекционных болезней пора ставить точку, создала атмосферу, которую разные критики называли кто атмосферой беспечности, кто оптимизма, самоуверенности и высокомерия. Отсутствие сомнений в неизбежной победе привело индустриальный мир к преждевременному одностороннему разоружению. В течение 50 лет светила медицины единодушно заверяли общественность, что опасность миновала […]. Прекратились инвестиции частного сектора в разработку новых классов антибиотиков и вакцин, программы подготовки медицинского персонала устаревали, разработка и производство вакцин были сосредоточены всего в нескольких лабораториях, а исследования, связанные с инфекционными болезнями, уже не могли рассчитывать ни на поддержку фондов, ни на участие лучших умов. […] Ледерберг и другие специалисты в области новых и вновь возникающих инфекций критиковали высокомерную концепцию искоренения не только потому, что она ослабила бдительность органов здравоохранения. По их мнению, идеологи искоренения не заметили, что со времен Второй мировой войны общество претерпело изменения, которые способствовали распространению эпидемических болезней. Одна из главных часто упоминаемых особенностей глобализации — массовое перемещение товаров и людей. Уильям Макнилл в книге "Эпидемии и люди" подчеркивает, что на протяжении всей нашей истории миграция всегда влияла на баланс между микробами и людьми. Человечество вовлечено в непрерывную борьбу, в процессе которой созданные им социальные и экологические условия оказывают мощное эволюционное давление на микроскопических паразитов. Глобализация
обеспечивает микробам преимущество за счет смешения генофондов людских популяций и обеспечения паразитам доступа к населению, не обладающему иммунитетом, и часто в благоприятных для микроорганизмов условиях.
В последние десятилетия XX в. в скорости и масштабах глобализации произошел существенный скачок — число пассажиров одних только самолетов превысило 2 млрд человек в год. Однако добровольные авиаперелеты — это лишь часть гораздо более масштабного явления. По миру перемещаются потоки бесчисленных мигрантов и вынужденных переселенцев, которые спасаются от войны, голода, религиозных, этнических или политических преследований. С точки зрения Ледерберга и Медицинского института, эти быстрые перемещения людских масс обеспечили микробам заметное преимущество, "превратив нас в другой вид, уже не такой, которым мы были еще сто лет назад. […] Второй фактор после глобализации, на который указывают чаще всего, — демографический рост, тем более что обычно он наблюдается в районах, где условия для микроорганизмов и переносящих их насекомых крайне благоприятны. В послевоенную эпоху численность населения резко выросла, прежде всего в беднейших и наиболее уязвимых регионах мира, а также в городах, не имеющих необходимой инфраструктуры для обеспечения притока беженцев. Городское население нашей планеты сейчас прирастает в четыре раза быстрее сельского и сбивается в расползающиеся и плохо организованные мегаполисы с населением более 10 млн человек. К 2017 г. таких агломераций насчитывалось 47, в том числе Мумбаи в Индии , Лагос и Каир в Африке, Карачи в Пакистане . В каждой такой агломерации существуют городские и пригородные трущобы, где нет ни нормальных санитарных условий, ни доступа к информации, ни снабжения.
Подобного рода места, где миллионы людей живут без канализации, водопроводов, источников чистой питьевой водой, среди отходов, которые не вывозят, представляют собой готовые рассадники заразы. Как мы уже выяснили, болезни XIX столетия процветали благодаря условиям, сложившимся в результате хаотичной урбанизации в Европе и Северной Америке. В последние десятилетия XX в. и первые десятилетия XXI в. происходит гораздо более масштабный глобальный процесс урбанизации, который воспроизводит те же неприемлемые санитарные условия жизни.